4人死亡！甘肃“6·19”较大坍塌生产安全事故调查报告

摘要：2022年6月19日7时50分，甘肃省引洮供水二期主体工程施工第27-1标段发生较大坍塌生产安全事故，造成4人死亡，直接经济损失427万元。经多方全力搜救，08:40许，刘响军、刘伟先后被救出，均无生命体征。10:15刘克义被救出，10:35魏立军被救出，2人被紧急送往通渭县人民院抢救，经抢救无效死亡。现场救援及清理工作于13:35结束。 现 调查 结束 ， 对 包括 通渭县人民政府副县长 冯旭东 在内的 16 名 事故 相关单位及责任人进行处理 。

报告全文：

甘肃省引洮供水二期主体工程施工第27-1标段

“6·19”较大坍塌生产安全事故

调查报告

2022年6月19日7时50分，由甘肃省水务投资有限责任公司投资建设、安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司承建的甘肃省引洮供水二期主体工程施工第27-1标段七干渠5#隧洞出口右侧护坡浆砌石工程，施工过程中作业面右上部坡体发生坍塌，造成4人死亡，直接经济损失427万元。

事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，省委书记、省人大常委会主任尹弘，省委副书记、省长任振鹤，市委书记戴超，市委副书记、市长汪尚学，市委常委、常务副市长高永平先后作出重要批示，要求全力以赴开展救援，做好事故调查、善后处置、家属安抚、舆情监测等工作，全面开展隐患排查整治，深刻汲取教训，举一反三，采取切实有效措施，坚决杜绝类似事故再次发生。定西市、通渭县两级政府领导及相关部门第一时间赶赴现场，组织指挥抢险搜救和善后处理工作，并及时采取措施，消除生产安全事故隐患。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、省安委会《较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（甘安委函〔2022〕3号）和《定西市生产安全事故报告和调查处理办法》规定及省市领导批示要求，2022年6月19日，定西市政府成立了由市政府分管领导任组长，市政府办、市应急、水务、住建、公安、发改、人社、工会和通渭县政府负责人组成的事故调查组，依法组织开展事故调查工作。并邀请市纪委监委成立责任追究审查调查组，依法对公职人员涉嫌违法违纪和失职渎职问题开展审查调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.项目建设单位：甘肃省水务投资有限责任公司（以下简称甘肃水投），成立于2003年2月28日，营业期限为2003年2月28日至2023年2月28日。法定代表人徐崇锋，统一社会信用代码91620000745866570W，注册地址为甘肃省兰州市城关区贡元巷街道张掖路29号，注册资本50.85亿元，注册类型为有限责任公司（国有独资）。经营范围：全省水资源开发、建设的投融资，水利水电、河道治理、城镇供水、水土保持、水权经营、水环境治理、水利旅游、土地开发，水利水电行业设计、咨询、监理、施工、代建等。2015年3月26日，甘肃水投成立引洮供水二期工程项目管理部，下设通渭、会宁两个现场办公室。通渭现场办公室具体负责引洮供水二期工程施工1～12－1标、21～38－1标、55～62标共38个主体施工标段的工程建设管理工作。2021年10月14日，甘肃水投任命张旭平为通渭现场办公室主任。

2.施工单位：安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司（以下简称安徽新建），成立于1995年2月9日，营业期限为长期。法定代表人王鹏程，统一社会信用代码913401001491870022，注册地址为安徽省合肥市巢湖路75号，注册资本11.52亿元，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：建筑基础工程、园林绿化施工、凿井、测桩，水利工程、工业与民用建筑工程，公路、桥梁的设计、勘察与施工，土石方工程施工等。2016年12月16日，取得安徽省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：〔皖〕JZ〔2004〕000218-2-2），2019年有效期延期3年，至2022年12月26日。2019年5月17日，取得住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号D134028276，资质类别及等级为建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程施工总承包壹级，2021年2月1日有效期到期后，于2022年5月10日重新换发新证，资质类别及等级为公路工程、水利水电工程施工总承包壹级，有效期至2022年12月31日。2022年4月29日，取得安徽省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号D234020495，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、地基基础工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、公路工程总承包贰级、桥梁工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级，有效期至2022年12月31日。

3.劳务分包单位：甘肃启晟鼎建筑劳务有限公司（以下简称启晟鼎公司），成立于2020年8月31日，统一社会信用代码91620105MA74FXXM5R，法定代表人闫红山，实际控制人闫永财。注册地址为甘肃省兰州市安宁区长新路41号（兰州海兰德泵业有限公司院内B座办公楼3层A区322-06号），注册资本100万元，注册类型为有限责任公司（自然人独资）。经营范围：其他人力资源服务（建筑工程施工劳务作业），管道和设备安装，水利和水运工程建筑，其他土木工程建筑，铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑，节能环保工程施工，电气安装，建筑装饰和装修，架线和管道工程建筑，其他建筑安装，住宅房屋建筑，其他未列明建筑，电力工程施工等。公司未取得从事建设工程的相应资质证书。

4.监理单位：河南明珠工程管理有限公司（以下简称河南明珠公司），成立于2001年9月13日，营业期限为长期，法定代表人于维峰，统一社会信用代码914112027313319462，注册地址为河南省三门峡市迎宾大道明珠大厦六楼609-619室，注册资本1000万元，注册类型为其他有限责任公司。经营范围：水利工程建设监理，建设工程监理，公路工程监理，安全评价业务，水利工程质量检测，建设工程质量检测等。2018年8月2日，取得水利部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号为水建监资字第20010169号，资质等级为水利工程施工监理甲级、水土保持工程施工监理甲级、机电及金属结构设备制造监理甲级、水利工程建设环境保护监理，有效期至2022年8月29日。

5.设计单位：甘肃省水利水电勘察设计研究院有限公司（以下简称甘肃水利水电勘查设计院），成立于2008年9月3日，法定代表人朱发升，统一社会信用代码91620000438002318Ｊ，注册地址为甘肃省兰州市城关区平凉路284号，注册资本2.42亿元，注册类型为有限责任公司。经营范围：水利水电工程规划编制及设计，风电、新能源发电工程规划编制及设计，建筑、市政工程规划编制及设计以及相关技术服务，工程咨询及其论证研究，工程勘察及劳务（不含劳务派遣）、监理、测绘、质量检测，工程总承包，地质勘查，水土保持监测、方案编制，水文、水资源调查评价等。2018年8月28日，取得住房和城乡建设部颁发的《工程勘察资质证书》，证书编号B162001377，资质等级为工程勘察综合资质甲级，2020年6月17日有效期到期后，于2020年5月19日重新换发新证，有效期至2025年5月19日。2020年3月16日，取得甘肃省住房和城乡建设厅颁发的《工程设计资质证书》，证书编号A162001377，资质等级为电力行业（水力发电）专业甲级，电力行业（新能源发电、风力发电）专业乙级，水利行业甲级，建筑行业（建筑工程）乙级，市政行业（给水工程）专业丙级，有效期至2024年11月5日。

（二）涉事项目基本情况

1.甘肃省引洮供水二期工程主体工程施工第27-1标段工程概况。甘肃省引洮供水二期工程主体工程施工第27-1标段位于甘肃省定西市通渭县寺子川乡境内。主要建设内容为七干渠5#隧洞1#（王儿岔沟）支洞控制段～8#隧洞进口（谢家沟）控制段，渠系桩号为七干17+024～25+880，标段渠线长8856m。包括5# 隧洞17+024～20+391.01长3367.01m，3#倒虹吸 20+391.01～21+240 （含4#退水闸）长848.99m，6#隧洞21+240～23+140长1900m，5#暗渠23+140～23+340长200m，7#隧洞23+340～24+620长1280m，6#暗渠24+620～24+640长20m，8#隧洞24+640～25+880长1240m 及3#直斗分水口、下渠通道，以及金结设备安装、电气设备采购及安装、水机设备安装，对环境保护和水土保持措施实施。包含七干渠5#洞施工1#（王儿岔沟）支洞等临时工程以及配合本标段所属安全监测及管理信息系统现场施工。工程于2020年6月18日开工，截至2022年5月底，该标段除七干渠3#倒虹吸边坡防护及下渠通道未完成外，主体工程已全部完工。

2.涉事工程项目概况。本次事故发生在七干渠5#隧洞出口洞帘右侧浆砌石护坡工程中，本工程为原合同外变更新增项目。5#隧洞出口洞帘右侧浆砌石护坡工程原设计为在4#下渠通道（长20 m）上方山体一侧砌筑长为20m的浆砌石护坡。由于原设计4#下渠通道开口在道路边坡边缘，未预留后期检修道路，为方便后期检修，在原设计4#下渠通道20m的基础上加长10m，重新设计增加浆砌石护坡83m，包含加长的4#下渠通道上方护坡，以及施工道路护坡73m。2021年12月底，安徽新建与甘肃水投签订了该新增项目施工补充协议，明确施工费用按实际发生工程量结算。

2022年初，甘肃水利水电勘查设计院对3#倒虹吸进口边坡及洞帘右侧的4#下渠通道边坡进行了延续设计，于2022年3月底完成设计图纸（七干渠3#倒虹吸进口边坡防护设计图）。4#下渠通道与临时道路临山侧设计浆砌石护坡总长度103m，护坡厚度0.5m，底部设扩大脚基础，基础置于砂质泥岩。设计坡比1:0.5，在高程1835.76m位置设置宽2m的马道平台，其中一级边坡高6～9m，回填面以上永久外露高度约5m；二级边坡高度0～5m。该工程项目于4月17日开始护坡开挖作业， 6月17日开始边坡浆砌石施工作业。

事故发生在新增项目进场道路边坡与原洞口洞帘右侧边坡交汇处（分水闸右侧25m处）。截至事故发生时，施工削坡形成水平长度20m、高度14m的土质坡面，坡脚开挖形成长16m、宽1.5m、深2.5m的基槽。已完成长16m、高2.2m、厚0.5m浆砌石砌体。

（三）项目中标及发包情况

1.引洮供水二期工程主体工程第27-1标段发包承包情况。甘肃省引洮供水二期工程主体工程施工第27标施工项目于2016年4月由甘肃长河工程建设有限公司中标承建，后因现场管理混乱、劳务纠纷不断、施工进展缓慢等原因，甘肃长河工程建设有限公司于2019年中途退出施工，双方解除施工合同。2020年4月30日，甘肃水投将标段名称变更为甘肃省引洮供水二期工程主体工程施工第27-1标段后，委托北京国泰建中管理咨询有限公司发布二次招标公告。2020年6月9日，安徽新建中标，6月30日，双方签订《合同协议书》（合同编号：YTEQ329-SG095-2023），合同金额2835.09万元，合同工期15个月。2020年8月1日，安徽新建组建甘肃省引洮供水二期工程施工第27-1标段项目部，项目经理高瑞灿，技术负责人蒋诗达，安全负责人吴辉，施工员胜革革，安全员吕恒程，质检员蔡伟，材料员雷暴，资料员张睿。2020年8月26日，安徽新建将技术负责人变更为陈志杰，施工员赵国宪、朱永军，安全员杨俊林，质检员张天祥、材料员雷暴、资料员罗娜。2020年9月7日，经河南明珠公司、甘肃水投同意，项目经理变更为李永春。2020年12月18日，经河南明珠公司、甘肃水投同意，项目施工员变更为祁亚平，安全员变更为朱永军，质检员变更为赵国宪，材料员变更为陈东梅。2022年1月底项目经理李永春、安全负责人吴辉回安徽过春节后一直未归，2022年2月份以来，项目部实际负责人为技术负责人陈志杰。

2.劳务分包情况。2020年10月6日，经河南明珠公司、甘肃水投审批同意，安徽新建与启晟鼎公司签订《劳务分包协议》（合同编号：YT27-1-LW-002），协议总价为70万元。协议由启晟鼎公司负责暗渠及倒虹吸等工程的劳务工作，由安徽新建提供主材，启晟鼎公司提供劳务及机具、设备及辅材。同时，双方签订了《安全生产、文明施工专项协议书》，随即启晟鼎公司进入工地施工，工地实际负责人为启晟鼎公司法人闫红山的父亲闫永财。

发生事故的5#隧洞出口洞帘右侧浆砌石护坡工程不在原劳务分包合同之内。2022年4月初，由甘肃省引洮供水二期工程施工第27-1标段项目部实际负责人陈志杰与启晟鼎公司实际负责人闫永财达成口头协议，约定待工程完工后按照实际工程量结算。

3.监理情况。2016年4月13日，河南明珠公司中标甘肃省引洮供水二期工程第三批主体工程监理项目。4月22日，双方签订《工程监理合同书》（合同编号：YTEQ107-JL009-1614），监理范围为甘肃省引洮供水二期工程主体工程施工25-27标段主体工程及附属工程的土建施工、金结制安、机电设备安装工程、安全监测和管理信息系统及临时工程等的全部监理（含保修期），合同金额289.2792万元，合同期49个月，质量保修期24个月。2016年5月12日，河南明珠公司组建甘肃省引洮供水二期主体第6标段项目监理部，负责主体工程施工25－27标段3个标段的施工监理。项目总监毕存平，副总监郑玉春，监理工程师张中选、张国权、李麦龙，监理员周红波、史宁宁。2017年6月29日，监理工程师变更为王树森、崔晓波、张永强，监理员为袁鹏、范程林、王柄锟。2018年4月14日，监理员变更为张延伟、张锋。2018年5月6日，监理工程师变更为张中选、申可立。2018年9月10日，项目总监理工程师变更为张永强，副总监理工程师变更为张巧芳，2021年10月以来现场监理员为荆瑞祥。

（四）事故现场情况

甘肃省引洮供水二期工程七干渠5#隧洞出口右侧下渠通道位置自然边坡稳定，地层结构上部为马兰黄土，干燥，厚10～15m，结构上部疏松，下部中密；下伏新近系砂质泥岩，岩土结合面无地下水渗出。现边坡为临时道路边坡与洞帘永久边坡开挖后形成的人工边坡，坡脚砂质泥岩出露。

经事故调查技术专家现场调查测量，滑塌体呈不规则梯形，滑塌面较为平整。上部宽度约5m，平均厚度约1.2m；下部宽度15m，平均厚度约1.6m；坡长15.6m，坡比1:0.67，滑塌体体积约131m3。

事故现场示意图

七干渠5#隧洞出口洞帘右侧护坡滑坡现场一

七干渠5#隧洞出口洞帘右侧护坡滑坡现场二

二、事故发生经过及救援处置情况

（一）事故发生经过

2022年4月17日，安徽新建甘肃省引洮供水二期工程施工第27-1标段项目部实际负责人陈志杰安排启晟鼎公司实际负责人闫永财，在未制定专项施工方案、无施工图纸的情况下，由陈志杰现场放线，指导启晟鼎公司进行七干渠5#隧洞出口洞帘右侧护坡开挖作业。至4月27日，施工削坡形成水平长度20m、高度14m的土质坡面，由于当时没有设计图纸和专项施工方案，浆砌石护坡作业暂时停工。5月23日，河南明珠公司项目监理部收到甘肃水投通渭现场办下发的《七干渠3#倒虹吸进口边坡防护设计图》，现场监理人员发现部分施工图纸与现场实际不符，于是将情况汇报甘肃水投通渭现场办业务主管周明华，建议由通渭现场办与设计单位进行联系对图纸进行会审，对存在的疑问进行答疑。周明华随即将情况向现场办副主任李小滨进行了汇报，按照李小滨的安排，周明华与甘肃水利水电勘查设计院设计代表李志刚进行了沟通，并将监理单位对设计图纸提出的疑问提交给李志刚。5月25日，河南明珠公司项目监理部将设计图纸下发安徽新建甘肃省引洮供水二期工程施工第27-1标段项目部，之后于5月26日由河南明珠公司组织甘肃水投、安徽新建、甘肃水利水电勘查设计院相关人员召开专题会议，联合对设计图纸进行会审，提出“5#隧洞洞帘右侧护坡设计一级马道，由于该段边坡陡峭，机械无法到达工作面作业，建议结合现场实际情况予以修改。同时要求施工单位不得私自更改施工工艺及方案，并严格按照图纸施工，在设计单位对图纸相关疑问答疑之前，现场严禁施工。”安徽新建在设计答疑文件未下达的情况下，违法违规组织施工，项目部实际负责人陈志杰于6月16日对边坡浆砌石作业进行了放线，然后安排启晟鼎公司实际负责人闫永财按原来的原始边坡开始5#隧洞洞帘右侧护坡浆砌石施工，6月16日开挖16m长的坡底基槽，6月17日开始边坡浆砌石施工。

2022年6月19日上午7:00许，启晟鼎公司11名作业人员相继到达5#隧洞洞帘右侧护坡浆砌石施工现场，7:20左右，负责人闫永财组织10名作业人员开始干活。其中闫永财的儿子闫红山和魏立军搅拌勾缝用的砂浆，冯立俭用铲车往施工现场运送砂浆，挖掘机司机张永辉用挖掘机把砂浆转到护坡砌墙上后开始清理路面碎石。砌筑工张金海、刘继峰、刘伟、刘克义、刘响军5人在基槽内进行浆砌石护坡勾缝作业，魏立军在基槽内清理土渣，刘德变站在路面往基坑里面抄砂浆。工作约至7:50许，浆砌石作业面上方山体突然发生塌方，基槽左侧作业的张金海、刘继峰、刘德变看到塌方后跑到了基槽尽头躲开，基槽内作业的刘响军、刘伟、刘克义、魏立军4人被掩埋。

（二）事故救援情况

事故发生后，闫永财立即拨打了110报警电话，由于当时没有打通，闫永财随即开车去寺子川乡派出所报案, 07：59通渭县公安局110指挥中心指令寺子川乡派出所出警。同时，闫红山分别于08：14拨打了120急救电话，08：35拨打了119救援电话。08：10分，通渭县公安局110指挥中心将事故情况向通渭县应急管理局进行了通报。

接到事故报告后，通渭县委、县政府立即启动应急救援预案，08：28县政府分管应急管理工作的常务副县长周旭东、分管水务工作的副县长冯旭东分别带领县应急、公安、水务、自然资源、卫健等相关部门负责同志赶赴现场，组织武警中队、消防大队、通渭县永通救援队全力进行搜救。事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视，安排市委常委、市政府常务副市长高永平第一时间带领应急、消防、水务等部门负责同志赶赴现场指导救援。经多方全力搜救，08:40许，刘响军、刘伟先后被救出，均无生命体征。10:15刘克义被救出，10:35魏立军被救出，2人被紧急送往通渭县人民院抢救，经抢救无效死亡。现场救援及清理工作于13:35结束。

事故调查组对本次事故应急处置情况进行综合评估，认为安徽新建和启晟鼎公司能够及时报告事故情况并第一时间组织现场救援。通渭县党委政府接到事故报告后迅速组织相关部门开展应急救援，市政府分管领导及应急、消防等相关部门负责人赶赴现场指挥救援，现场处置措施得当，无次生事故发生，善后赔偿工作已妥善处理，未产生不良社会影响和不稳定因素。

（三）善后处理情况

事故发生后，通渭县政府迅速成立善后工作组，组织相关单位立即开展遇难者身份确认、家属安抚和赔偿等善后处理工作。截至2022年7月1日，4名遇难者家属与安徽新建签订了《一次性赔偿协议书》，按照有关规定落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）死亡人员基本情况

序号

姓名

性别

民族

年龄

工种

籍贯

伤亡程度

1

刘　伟

53

砌筑工

甘肃省定西市通渭县寺子川乡窑坡村窑坡社

死亡

2

刘响军

45

砌筑工

甘肃省定西市通渭县寺子川乡窑坡村中庄社

死亡

3

刘克义

55

砌筑工

甘肃省定西市通渭县寺子川乡窑坡村前坡社

死亡

4

魏立军

49

砌筑工

甘肃省定西市安定区白碌乡中山村马泉湾社

死亡

（二）经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失427万元。

四、事故原因、存在问题和事故性质

（一）直接原因

事故发生边坡属人工开挖形成的高陡边坡，临空面长时间暴露，黄土垂直节理发育。施工企业在安全措施不到位的情况下违规施工作业，扰动诱发边坡失稳，造成坡体突然坍塌。

（二）涉事单位存在的主要问题

1.安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司

（1）安全生产主体责任未落实。全员安全生产责任制没有完全落实，岗位安全生产职责不清、责任缺失。施工前未对现场作业人员进行安全技术交底和安全教育培训，并未经“三级安全教育”考核合格上岗作业。对项目经理李永春、安全负责人吴辉长期不在岗和未履行安全生产法定职责的问题失察失管。

（2）施工现场未采取安全防护措施。未按照《甘肃省引洮供水二期工程主体工程施工第27-1标段七干渠3#倒虹吸及渠系建筑物基坑边坡等开挖施工方案》进行施工，未对高边坡进行稳定性监测，未采取安全防护措施。对高边坡开挖危险性较大的专项工程在施工前未编制专项施工方案，未经项目监理单位和工程建设单位审查批准同意下，擅自开工建设并违法违规组织施工。

（3）违法进行劳务分包。对劳务分包单位资质审查把关不严，将甘肃省引洮供水二期工程主体工程施工第27-1标段暗渠、倒虹吸及倒虹吸（机械）劳务作业分包给不具备劳务分包资质的甘肃启晟鼎建筑劳务有限公司，存在违法分包行为。

（4）违法违规组织施工。在无施工图纸的情况下，违法违规组织开展高边坡开挖施工，导致现场实际开挖边坡与施工图纸设计不符。设计图纸下发后，在设计单位未对相关疑问正式答疑的情况下，没有按照工程设计图纸和施工技术标准违法违规施工，盲目蛮干，违章指挥，冒险作业。

（5）隐患排查治理不彻底。对施工过程中存在的边坡坍塌等安全风险认识不足，未采取必要的防坍塌措施。隐患排查治理不彻底，对监理单位、建设单位下发的监理通知和安全隐患整改通知落实不认真。施工现场安全措施落实不周全，警示标志缺失，问题隐患突出。

2.甘肃启晟鼎建筑劳务有限公司

（1）未严格落实安全生产主体责任。作为劳务分包单位未取得相关施工资质。未严格落实安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制，未制定安全生产管理规章制度和操作规程。未设置安全管理机构、配备专职安全管理人员，主要负责人和安全管理人员未经培训考核取得相关资格证件。

（2）未进行必要的安全教育培训。未对施工人员进行安全技术交底和安全教育培训，对新入场劳务人员未经“三级安全教育”并考核合格安排上岗作业。

（3）违章冒险作业。在危险性较大工程无专项施工方案和设计图纸的情况下组织开展高边坡开挖作业，未采取必要的防坍塌措施。5月25日设计图纸下发后，设计单位对相关疑问未正式答疑的情况下，违法违规组织施工，违章冒险作业。

（4）劳动防护用品配备、使用不符合规定。为现场作业人员配发的劳动防护用品不符合国家标准，未督促作业人员按照使用规则正确佩戴、使用。

3.河南明珠工程管理有限公司

（1）未认真履行安全生产监理职责。未按规定认真履行监理职责，对施工单位进行危险性较大的高边坡开挖专项工程施工前未编制专项施工方案的违规施工行为没有及时制止。在设计图纸下发后，设计单位对相关疑问未正式答疑的情况下，对施工单位未按图纸施工和违章冒险作业的行为没有采取责令停止施工措施。在施工单位不予整改又不停止施工的情况下，未将情况及时上报有关主管部门。

（2）对施工单位违法劳务分包审查把关不严。对施工单位的违法分包行为审查把关不严，未立即制止、责令改正并及时报告水行政主管部门。

（3）日常巡查检查不扎实。未严格落实《甘肃省引洮供水二期工程主体第6标监理规划》要求，对工程施工现场的安全检查、监督管理不扎实、不细致。对施工单位未对作业人员进行安全技术交底和安全教育培训、新入场劳务人员未经“三级安全教育”并考核合格上岗作业的违法行为未及时纠正和制止。

（4）对事故隐患和违法行为督促整改不力。对施工单位未建立健全并落实全员安全生产责任制和规章制度，安全管理机构不健全、人员配备不齐全和劳动防护用品配发不规范等问题未及时纠正并跟踪督促整改到位，对发现的违章违规作业行为制止不及时。

4.甘肃省水务投资有限责任公司

（1）对项目安全管理不重视。甘肃水投作为项目建设单位，对项目安全监督管理和施工单位安全生产督促检查不细致，对检查发现的高边坡施工安全问题督促整改力度不够，未进行跟踪督促落实。对危险性较大工程施工前未编制专项施工方案，未按图纸施工等违章冒险作业行为未能及时制止并采取停工整顿措施。

（2）对施工队伍审查把关不严。对施工单位的违法分包行为审查把关不严，未能及时制止、责令改正。

（3）未严格落实安全防范措施。未按照有关法律法规、强制性标准和技术规范要求编制保证安全生产的措施方案。未对工程施工进行危险源辨识和环境因素辨识、评估，没有提出控制措施和事故应急预案。

（4）落实安全生产重大决策部署不力。安全生产专项整治三年行动不深入，安全生产大检查不彻底，对国务院安委会提出的十五条硬措施和省上的三十五条具体措施贯彻落实不力。

5.通渭县人民政府及行业主管部门

通渭县人民政府及县引洮工程建设管理局未认真落实属地和行业监管责任，安全生产大检查开展不深入，对辖区内重点水利工程建设项目监督检查不细致。

（三）事故性质

经调查组认定，该事故是一起因项目各参建单位对黄土高边坡特性认识不足、安全防护和防范措施落实不力、违法违规施工、违章指挥、冒险作业导致的较大生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及责任人的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员2人

1.陈志杰，男，安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司甘肃省引洮二期主体工程27-1标段项目部技术负责人，七干渠5#隧洞出口洞帘右侧浆砌石护坡施工工程项目的实际负责人。在无施工图纸、无专项施工方案的情况下，组织启晟鼎公司违法违规进行高边坡开挖施工。施工前未对高边坡进行稳定性监测，也未采取安全防护措施。在图纸会审纪要中明确设计单位对图纸相关疑问答疑之前、现场严禁施工的情况下，违章指挥，允许启晟鼎公司盲目冒险进行浆砌石护坡作业，导致事故发生，对事故负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2.闫永财，男，甘肃启晟鼎建筑劳务有限公司实际负责人，发生事故施工行为的具体实施者。未认真履行现场安全管理职责，在无施工图纸、无专项施工方案的情况下，违法违规进行高边坡开挖作业。设计图纸下发后，在明知现场安全防护措施不到位、存在滑坡坍塌风险隐患的情况下，违章指挥，盲目冒险进行浆砌石护坡作业，导致事故发生，对事故负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚人员9人

1.吴辉，男，安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司甘肃引洮二期主体工程27-1标段项目部项目安全负责人。2022年2月以来长期不在岗，未履行安全生产法定职责，对项目施工安全管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由发证机关安徽省水利厅吊销其《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》，并由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2.朱永军，男，安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司甘肃引洮二期主体工程27-1标段项目部项目安全员。未依法履行安全管理职责，对项目施工安全检查、生产安全事故隐患排查不到位，对监理单位和建设单位检查发现问题督促落实整改措施不到位。未组织参与对施工人员和新入场劳务人员进行安全教育培训，未对违法违规施工、违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为进行制止和纠正，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由发证机关中国水利工程协会吊销其《水利水电工程施工现场管理人员培训合格证书》，并由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

3.张永强，男，河南明珠工程管理有限公司甘肃省引洮二期供水工程25标段至27-1标段项目的总监理工程师，负责项目监理全面工作。未执行有关法律、法规和工程建设强制性标准，对监理的项目疏于管理，在明知施工单位违法违规施工的情况下，未采取责令停止施工措施，在施工单位不予整改又不停止施工的情况下，未将情况及时上报上级行业主管部门。对施工单位将劳务作业分包给不具备相应资质单位的违法分包行为审查把关不严，对施工过程中的违法行为未及时纠正和制止，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由发证机关中国水利工程协会吊销其《水利工程建设监理工程师资格证书》，并由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

4.闫红山，男，甘肃启晟鼎建筑劳务有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人。未依法履行安全生产职责，未建立健全公司全员安全生产责任制并制定安全生产管理规章制度和操作规程。未设置安全管理机构并配备专职安全管理人员。未对作业人员进行安全技术交底和安全教育培训，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，违法违规、冒险施工作业，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定，建议由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入60%罚款的行政处罚。

5.王鹏程，男，安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司总经理、法定代表人，公司安全生产第一责任人。对施工项目安全管理不到位，对项目经理李永春、安全负责人吴辉长期不在岗、未履行安全生产法定履责的行为和项目部违法劳务分包、违法违规施工、违章指挥、冒险作业的行为失察，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定，建议由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入60%罚款的行政处罚。

6.李永春，男，安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司甘肃引洮二期主体工程27-1标段项目部项目经理，项目施工安全生产第一责任人。对劳务分包单位资质把关审查不严，将部分劳务作业违法分包给不具备劳务分包资质的甘肃启晟鼎建筑劳务有限公司。2022年以来长期不在岗，未履行安全生产法定职责，对项目部技术负责人违法违规组织施工，违章指挥和冒险作业的行为失察，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定，建议由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入60%罚款的行政处罚。

7.阮朋，男，安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司工程部部长，主要负责建设项目管理、人员调配等工作。对建设项目和项目部人员疏于管理，在甘肃省引洮供水二期工程主体工程施工第27-1标段项目施工未全面完工的情况下，安排项目经理、安全负责人从事其他工作，导致项目经理李永春、安全负责人吴辉长期不在岗。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入50%罚款的行政处罚。

8.贺军，男，安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司副总经理，分管公司安全部，负责公司安全生产工作。对公司安全生产状况检查不到位，对公司安全部监督管理和负责人履职不到位等问题失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

9.李宪辉，男，安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司安全部部长，主要负责公司建设项目的安全施工管理工作。对建设项目安全疏于管理，对项目部违法劳务分包、违法违规施工、违章指挥、冒险作业的行为失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（三）建议给予党纪政纪处分人员5人

1.李小滨，男，甘肃水投引洮供水工程二期工程项目管理部通渭现场办公室副主任。对项目安全监督管理和施工单位安全生产督促检查不彻底，对检查发现的高边坡施工安全问题督促整改力度不够，未进行跟踪督促落实。对施工单位劳务分包行为审查把关不严，对违法违规施工和违章指挥、冒险作业的行为未及时制止，对事故发生负有主要领导责任。建议移送纪委监委予以处理。

2.张旭平，男，甘肃水投引洮供水工程二期工程项目管理部通渭现场办公室主任。对项目安全监督管理和施工单位安全生产督促检查不彻底，对施工单位违法劳务分包、违法违规施工和违章指挥、冒险作业的行为未及时制止，对事故发生负有重要领导责任。建议移送纪委监委予以处理。

3.王玉和，男，中共党员，甘肃省水务投资有限责任公司副总经理，负责公司安全生产监督管理工作，负责公司系统工程项目招投标审核审批监督、合同执行、安全、质量等建设管理工作，分管工程建设部、质量安全水环部等部门。未正确履行安全生产监督管理职责，对甘肃省引洮二期主体工程27-1标段施工项目督导检查不力，对引洮供水二期工程项目管理部及通渭现场办安全管理责任落实不到位等行为失察，对事故负有重要领导责任。建议移送纪委监委予以处理。

4.郑永茂，男，中共党员，通渭县水务局党组成员、县引洮局局长，主持县引洮工程建设管理局全面工作。负责工程建设管理、工程质量和安全生产监督管理工作。落实行业安全监管责任不到位，安全生产大检查开展不深入，对辖区内重点水利工程建设项目监督检查不细致，对事故负有重要领导责任。建议移送纪委监委予以处理。

5.冯旭东，男，中共党员，通渭县人民政府副县长。负责水务工作，分管县水务局、县引洮局等部门。对辖区内重点水利工程建设项目安全疏于管理，督导检查不细致。对行业部门安全监管责任未落实、安全生产大检查不深入等问题失察，对事故负有重要领导责任。建议移送纪委监委予以处理。

（四）对事故相关单位的处理建议

1.安徽新建控股立博线上体育中国有限公司有限公司。未依法落实企业安全生产主体责任，对项目部安全生产主体责任不落实、安全管理人员未履行安全生产法定职责、未落实全员安全生产责任制、未建立安全生产规章制度、未对现场施工人员进行安全技术交底和安全教育培训等违法行为监管不力。对施工过程中存在的边坡坍塌等安全风险认识不足，生产安全事故隐患排查治理不彻底，现场安全管理混乱。对项目部违法劳务分包、高边坡开挖危险性较大的专项工程施工前未编制专项施工方案、未落实施工安全措施、未按图纸设计要求违法违规组织施工、违章指挥、冒险作业等违法行为失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条、第四十一条、第四十六条规定，《中华人民共和国建筑法》第五十八条，《建设工程安全生产管理条例》第二十条、第二十一条、第二十七条、第三十七条，《水利工程建设安全生产管理规定》第二十三条，《水利工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理暂行办法》第七条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项的规定，建议由定西市应急管理局对其处以150万元罚款的行政处罚。

2.甘肃启晟鼎建筑劳务有限公司。作为劳务分包单位无资质分包劳务作业。未严格落实安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制，未按照《安全生产法》相关规定组织制定本单位安全生产管理规章制度和操作规程。未设置安全管理机构并配备专职安全管理人员。主要负责人和管理人员未经培训考核合格取得相关资格证件 ，现场安全管理责任未全面履行。未对施工人员和新入场劳务人员进行安全技术交底和安全教育培训。未为劳务作业人员配发符合国家标准的劳动防护用品。对施工中存在的安全问题和重大风险隐患未及时向施工单位报告，未采取停止作业和组织从业人员撤离危险场所等措施，盲目蛮干，违章冒险作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第四十一条、第四十四条、第四十五条、第四十六条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十七条、第三十七条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项的规定，建议由定西市应急管理局对其处以100万元罚款的行政处罚。

3.河南明珠工程管理有限公司。未按照《甘肃省引洮供水二期工程主体第6标监理规划》要求依法履行工程监理职责，对施工单位违法劳务分包审查把关不严，未及时制止并责令改正。未按照法律、法规和工程建设强制性标准加强对项目建设安全管理，对施工现场安全管控和监督检查不到位。日常安全隐患排查、巡检制度流于形式，对建设单位下发的整改通知督促落实不力，对施工单位违法违规施工、违章指挥、冒险作业的违法行为未能及时纠正和制止。在施工单位不予整改又不停止施工的情况下，未能将情况及时上报上级行业主管部门。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，建议由市住房和城乡建设局依据相关法律法规予以处罚。

4.甘肃省水务投资有限责任公司。对项目安全监督管理和施工单位安全生产督促检查不彻底，未对危险源和环境因素进行辨识、评估，未按规范要求编制保证安全生产的措施方案。对施工单位违法劳务分包行为审查把关不严，对检查发现的高边坡施工安全问题整改督促力度不够，未进行跟踪落实，其行为违反了《水利工程建设安全生产管理规定》第九条规定。建议由甘肃省国资委依据相关规定予以处理。

5.通渭县人民政府。未认真落实属地安全监管责任，对辖区内重点水利工程建设项目安全疏于管理，安全生产大检查不深入。建议由其向定西市人民政府作出书面检查。

6.通渭县引洮工程建设管理局。未认真落实行业安全监管责任，安全生产大检查开展不深入，对辖区内重点水利工程建设项目监督检查不细致。建议由其向通渭县人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）提高政治站位，严格履行属地管理和行业安全监管责任。通渭县党委政府要积极践行以人民为中心的发展思想，牢固树立红线意识和底线思维，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追职”责任制，进一步加强组织领导，严格落实属地领导责任，指导和督促应急、水务、引洮等部门认真履行安全生产综合监管和行业部门监管责任。要迅速召开警示教育大会，研判安全生产形势，认真剖析事故原因，切实解决责任不落实、源头风险管控不到位、安全检查图形式走过场的问题，真正在防范化解重大安全风险上破难题、见时效。行业主管部门要按照安全生产“属地管理”和“行业监管”的原则要求，强化本辖区、本行业安全生产工作的组织领导，切实加强辖区内重大建设项目的安全监管。同时要深刻汲取事故教训，举一反三，全方位排查安全风险，全领域堵塞漏洞，全覆盖根除隐患，始终做到思想上警钟长鸣，行动上高度自觉，真正做到守土有责、守土负责、守土尽责，切实维护好人民群众生命财产安全。

（二）汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任。各参建单位要深刻汲取本次事故教训，深入查找问题根源，认真开展安全检查，严格落实防护措施，切实消除事故隐患，坚决杜绝此类事故再次发生。甘肃水投要依法履行项目法人职责，严格执行国家和行业标准，切实加强建设项目安全管理，持续加大对施工、监理等参建单位落实安全生产措施和安全管理责任的监督检查。安徽新建要认真落实安全生产主体责任，不断健全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度、安全操作规程和事故应急救援预案，全面加强职工安全教育培训，深入开展安全隐患自查自纠，切实加强施工现场安全管理和监督检查，严格按照设计文件、专项施工方案、技术交底、安全交底等技术方案施工。河南明珠公司要全面强化项目质量安全监理工作，严格执行监理规范，认真落实监理责任，不断加强高边坡等重点部位及重点环节的安全监管，督促施工单位规范作业，发现违规施工和违章作业，要立即采取有效措施责令施工单位落实整改。

（三）夯实安全基础，不断规范水利工程项目施工作业行为。各参建单位要按照《水利工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理暂行办法》规定，坚决杜绝水利施工项目转包、违法分包以及挂靠等违法行为，严禁将工程发包给不具有相应资质条件的单位或个人，切实规范水利行业劳务用工，不断加强建筑领域劳务管理。各参建单位要积极开展安全技术教育培训，切实提升从业人员隐患辨识、安全防护、自救互救、应急处置能力。建设单位和劳务分包单位要强化从业人员安全教育培训，确保从业人员具备基本的安全生产知识，熟悉相关的安全操作规程，掌握必要的安全操作技能，了解突发事故应急处置措施。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。要按照规定为从业人员配齐岗位劳动防护用品，并督促其正确佩戴使用。要加强施工全过程安全管理，着力解决施工现场安全管理不到位、安全防护措施不落实、施工作业行为不规范等突出问题，坚决遏制和有效防范各类生产安全事故发生。

（四）强化监管执法，切实加强水利施工项目安全监管。水行政主管等行业部门要认真履行安全生产监管职责，严格按照安全生产“三管三必须”和“谁主管、谁审批、谁负责”的要求，督促工程建设、勘察设计、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规和规范标准，积极落实各项安全生产管理和风险防控措施。行业监管部门要全面贯彻落实国务院安委会提出的十五条硬措施和省上的三十五条具体措施，深入开展安全生产专项整治三年行动，认真组织安全生产大检查。要按照“零容忍、全覆盖、严执法、重实效”的工作要求，下大力气补齐执法宽松软的短板，切实加大对违法违规行为的惩处力度，形成依法严格监管执法的高压态势。甘肃水投要进一步强化现场安全管理，督促施工企业和监理单位全面落实安全生产主体责任，及时消除施工现场安全隐患，确保危大工程依照有关规定编制专项施工方案和按照有关程序组织专家论证，保障方案编制和方案论证科学性、实效性，切实提升危大工程安全管理水平。

引洮二期主体工程27－1标段

“6·19”坍塌生事故调查组

来源丨甘肃

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